קופות החולים – סל הבריאות
מערכת הבריאות בישראל מבוססת על קופת החולים. על פי חוק בריאות ממלכתי משנת 1994 החל מ- 1.1.95 כל תושב בישראל זכאי לקבל את שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות מאחת מ-4 קופות החולים: כללית, מכבי, לאומית, מאוחדת.
כל תושב ישראל מגיל 18, מלבד מי שפטור לפי החוק, חייב לשלם דמי בריאות בהתאם להכנסותיו ומצבו התעסוקתי: שכיר, עצמאי או שאינו עובד. דמי הבריאות נגבים דרך המוסד לביטוח לאומי שמעביר את הכספים לקופות החולים.
לדוגמה עובד שכיר ששכרו 10,000 ₪ בחודש:
בתלוש השכר בחלק הניכויים, תהיה שורה נפרדת של תשלום דמי בריאות בסך של 379.8 ₪ לפי החישוב הבא:
המעסיק ינכה 3.1% שהם 196.3 ₪ על חלק השכר של 6,331 ₪ (60% מהשכר הממוצע במשק נכון ל-2022) ועוד 5% שהם 183.5 ₪ על יתרת השכר של 3,669 ₪. בסה"כ ניכוי דמי הבריאות יהיה 379.8 ₪. הניכוי בשיעור 5% על חלק השכר שמעבר ל- 60% מהשכר הממוצע במשק יהיה עד תקרת הכנסה מרבית של 45,075 ₪ (נכון ל-2022).
החישוב לגבי עצמאי דומה לזה של שכיר. לגבי סטודנטים, תלמידי ישיבות ואוכלוסיות נוספות, כולל מקבלי קצבאות שונות, יש חישוב שונה. אוכלוסיות אלה יכולות לעיתים לשלם את סכום המינימום בסך 106 ₪ או במקרים מסוימים להיות פטורים מתשלום דמי בריאות.
שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות רבים ומגוונים – רופא משפחה, רופאים מומחים, אחיות, בדיקות, טיפולים, ניתוחים, מוקדי רפואה דחופה ועוד. שירותים אלה ניתנים על ידי מערכת הבריאות הציבורית וקופות החולים.
קופות החולים – שירותים בריאות נוספים (שב"ן)
מעבר לשירותים הבסיסיים שקופת החולים מחויבת לספק למבוטחים על פי החוק, כל קופ"ח מציעה שירותי בריאות נוספים (שב"ן) תמורת תשלום נוסף. קיימים הבדלים בין תוכניות השב"ן השונות בקופות החולים וקיימת תקופת המתנה שרק עם סיומה ניתן לקבל את השירותים.
השירותים הנוספים מפורטים באתר האינטרנט של קופות החולים וכוללים מגוון תחומים. התשלום החודשי עבור השב"ן משתנה לפי קבוצות גיל ובהתאם לתוכנית שאותה מציעה קופת החולים. לדוגמה העלות החודשית לילד הינה שקלים בודדים ומעל גיל 70 יכולה להגיע לכ- 130 ₪.
עיקר השירותים מאפשרים קבלת הנחות החל מהקטנת ההשתתפות העצמית בחלק מהתרופות, דרך הנחות בטיפולים שיניים, אבחונים דידקטיים, בדיקות היריון, חיסונים לנוסעים לחו"ל, ועד טיפולים וניתוחים כולל אסתטיים.
רכישת שירותי הבריאות הנוספים היא רשות. מומלץ לרכוש את אחת מתוכניות השב"ן שבסופו של דבר משדרגת את השירות שמקבלים מקופת החולים. שירותים אלה ניתנים בעיקר על ידי קופות החולים ומאפשרות החזרים מסוימים ומוגבלים עבור שירותים הניתנים באופן פרטי, בכפוף להסכמים שקיימים בין נותני השירות לקופות החולים.
יש כמה בעיות הקשורות בקבלת השירות הרפואי המתאים אם מסתמכים רק על קופות החולים:
- פער משמעותי בין מה שמוסיפים לבין מה שמבקשים להוסיף לסל הבריאות: בעולם מתבצע הרבה מאוד מחקר ופיתוח של תרופות, טיפולים וטכנולוגיות שונות שמצילות חיים ומשפרות באופן דרמטי את איכות החיים של המטופלים. עלויות הפיתוח, הרישום והשיווק של תרופות וטכנולוגיות אלה גבוהות ביותר ולכן גם העלויות למטופלים. התקציב הניתן לסל הבריאות אינו מספיק ונוצר פער משמעותי בין מה שמוסיפים לבין מה שמבקשים להוסיף לסל הבריאות מדי שנה. דו"ח מבקר המדינה שהתפרסם ב 10.5.22 מציין בין השאר בעיות בתפקוד וועדת סל הבריאות אשר משפיעות על יעילות ניצול התקציב, מה שלמעשה מוסיף ופוגע במטופלים.
- הצורך בקבלת אישור מקופת החולים: החברות בקופת החולים ובשב"ן אינה מקנה באופן אוטומטי זכאות לכל שירות, בדיקה או ניתוח. למשל, ייתכן וקופ"ח לא תאשר ניתוחים בטכנולוגיה מסוימת או בדיקות מסוימות אם לדעתה יש פתרון מתאים לבעיה גם אם אותו הפתרון פחות טוב מבחינה רפואית.
- זמינות נותני השירות: למרות ששירותי הבריאות, הן הכלולים בסל והן המוצעים במסגרת השב"ן, רבים ומגוונים, כולם כפופים ולזמינות נותני השירות. כלומר, יכול להיות ששירות מסוים בסל, אך יש מבחר נמוך של אנשים שנותנים את השירות וכדי לקבלו על המטופל להמתין שבועות ואף חודשים.
- השתתפות עצמית גבוהה: בחלק מהניתוחים והשירותים הניתנים דרך קופת החולים.
- השב"ן הינו תקנון: ולא פוליסה. כלומר, בניגוד לפוליסת הביטוח שהיא חוזה שלא ניתן לשינוי, השירותים הניתנים כחלק מתקנון יכולים להשתנות כראות עיניה של קופת החולים באופן חד-צדדי.
ביטוח בריאות פרטי
ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל משווקים על ידי חברות הביטוח הפרטיות והן שונות מחברה לחברה. אחד המאפיינים החשובים בביטוח נקרא "חיתום" ומשמעותי שחברת הביטוח יכולה לבדוק את המועמד לביטוח ולהחליט אם לקבלו לביטוח, לדחותו או לקבלו בתנאים מסוימים (תוספת למחיר החודשי או החרגות בגין מצב רפואי קיים). בד"כ המועמד לביטוח יידרש למלא הצהרת בריאות ואף לספק מסמכים רפואיים שונים, כחלק מתהליך הקבלה לביטוח.
הביטוחים עברו שינויים לאורך השנים וגם כיום, אנחנו לקראת שינוי משמעותי נוסף בביטוחי הבריאות, שאליו נתייחס בהמשך.
חלק מהשינויים בוצעו במטרה להפוך את הביטוח הבריאות הפרטי למוצר פשוט יותר וגם להקל על ההשוואה בין החברות השונות, אך יחד עם השיפור הייתה פגיעה אמיתית באפשרות הבחירה של המבוטחים.
לדוגמה: פוליסות הבריאות שנמכרות החל מ- 1.2.16 משודרגות באופן אוטומטי כלומר, אם חברת הביטוח משפרת כיסוי מסוים, השיפור בתוקף לכל המבוטחים ללא צורך בהצהרת בריאות. זה כמובן יתרון.
לעומת זאת, בפוליסת בריאות שנרכשה לפני 1.2.16, מבוטח שנזקק לניתוח יכול לבחור כל מנתח פרטי וגם אם הרופא אינו בהסכם עם חברת הביטוח, עדיין היה המבוטח זכאי להחזר עד תקרה של מנתח שבהסכם. אולם, בפוליסות החדשות, רוב חברות הביטוח יכסו ניתוח אך ורק אם המנתח בהסכם איתן, כך שאם יש מנתח מומלץ מאוד שהמבוטח רוצה אך אינו בהסכם עם חברת הביטוח, לא יכוסה הניתוח על ידי הביטוח הפרטי.
ועדיין, לביטוח הבריאות הפרטי תפקיד חשוב ביותר במתן פתרון רפואי ראוי ומתקדם במגוון תחומים:
- תרופות שאינן בסל הבריאות – תרופות בעלות גבוהה, חלקן יקרות מאוד ומצילות חיים. כיסוי זה צריך לכלול גם ייבוא אישי של תרופות שעדיין אינן רשומות בישראל וכן בדיקות להתאמת הטיפול בחולה מבחינת גנטית.
- השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל – כולל טיפולים בעלויות גבוהות ביותר.
- ניתוחים בחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל – ניתוחים גדולים ומורכבים וטיפולים שהמבוטח בוחר לבצע בחו"ל.
- ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל – ניתן לרכוש מימון מלא ללא התחשבות בקופת החולים, או מוצר זול יותר שבו צריך למצות את הזכויות דרך קופת החולים ואם יש השתתפות עצמית גבוהה דרך קופת החולים או שקופת החולים מסרבת אז מפעילים את הביטוח הפרטי בהתאם.
- ייעוץ בדיקות וסל הריון: החזרים עבור בדיקות אבחנתיות, ייעוץ עם רופאים מומחים ובדיקות היריון שונות.
- פיזיותרפיה ורפואה משלימה
- התפתחות הילד
- אבחון מהיר
- ניהול תיק רפואי
- ייעוץ עם רופא מומחה און-ליין
- סיוע במימוש זכויות רפואיות
חלק מהכיסויים הנ"ל אינם קיימים כלל בקופות החולים ולכן מומלץ מאוד לרכוש ביטוח בריאות פרטי. למעשה, הכיסויים של תרופות שלא בסל הבריאות, ההשתלות והניתוחים בחו"ל, שנקראים גם "קטסטרופות רפואיות", עלותם נמוכה יחסית והם יכולים ממש להציל חיים!
יש כיסויים שקיימים במתכונת מסוימת דרך קופות החולים, אך כפי שהוסבר קודם, לא תמיד אפשר לקבלם באופן הנדרש ולכן ביטוח הבריאות הפרטי מאפשר גישה נוחה בפרק זמן מהיר יחסית ובעלות נמוכה.
לדוגמה: טיפולי התפתחות הילד – קשה מאוד להשיג תורים לפרק זמן סביר בקופת החולים ולכן רק מי שיש לו כיסוי במסגרת הביטוח הפרטי יכול באמת לאפשר לילדו קבלת טיפולים באופן פרטי בעזרת ההחזרים שיקבל מפוליסת הביטוח הפרטית.
השינוי הצפוי בביטוחי הבריאות לקראת סוף 2022
לקראת דצמבר 2022 צפויים ביטוח הבריאות הפרטיים בישראל להשתנות שוב, כאשר בין השינויים המתוכננים:
- הפיכת הכיסויים של ה"קטסטרופות הרפואיות" לאחידים בין החברות והגבלת המבוטחים לרכישת כיסוי אחד בלבד מכל סוג.
- שלוש רמות כיסויים לניתוחים פרטיים בישראל: כיסוי מלא ללא קשר לקופ"ח, כיסוי לאחר מיצוי זכויות בקופ"ח וכיסוי לאחר מיצוי זכויות בקופ"ח עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪.
- הגבלת כיסויים נוספים כמו למשל ייעוץ ובדיקות.
חשוב לשים לב לעובדה שכמו בשנת 2016 פגעה המדינה בזכויות האנשים לבחור רופא בפרוצדורות רפואיות ובאפשרות לבחור מוסד רפואי שבו תתבצע הפרוצדורה, כך גם ברפורמה הצפויה הפעם, תהיה פגיעה בזכויותינו הבסיסיות ביותר כמו למשל חופש הבחירה.
לדוגמה: חברת ביטוח שמאפשרת כיום רכישת כיסוי לייעוץ ובדיקות אבחנתיות מבלי להתחשב בבעיות רפואיות קיימות לא תוכל להציע את המוצר בתנאים אלה בעתיד. כמו כן לא יתאפשר לנו רכישת כיסויים ביטוחים לפי רצוננו ויכולתנו, גם אם יש לנו את הרצון והיכולת.
לפיכך, רכישת ביטוח בריאות פרטי בימים אלה, הופכת לדחופה וחשובה ביותר על מנת לאפשר כניסה למוצרי ביטוח חשובים שתוך מספר חודשים לא נוכל לקבלם יותר או שתהיינה מגבלות על רכישתם.
תפקידו של סוכן הביטוח
כמו במגוון תחומי ביטוח, גם בביטוח הבריאות חשוב מאוד לפנות לסוכן ביטוח בעל רישיון (ולא ישירות לנציג מכירות של חברת ביטוח).
סוכן הביטוח פועל באחריות ובמקצועית ו"גורם" לנו לחשוב על סיכונים, שאנחנו מעדיפים לא לחשוב עליהם ביומיום, אך גם אם לא נדבר עליהם זה לא אומר שהם לא יקרו.
סוכן הביטוח מתאים את הפוליסות ללקוח על סמך מצבו הרפואי, העדפותיו ותקציבו ולעיתים אף ימכור שילובים של פוליסות כדי לתת את הפתרון הנכון.
סוכן ביטוח מקצועי, דואג לכך שמסמכי ההצעה והצהרת הבריאות ימולאו באופן נכון ומדויק ובכך מגן על הלקוח בעת הצורך לממש את הפוליסה.
סוכן הביטוח נמצא בשביל הלקוח שלו בעת צרה, כדי לעזור בהתמודדות עם מקרה הביטוח.
